「申請書・届出書」 の書式テンプレート・フォーマット一覧

■有機溶剤等健康診断結果報告書とは 有機溶剤や特定化学物質を取り扱う業務に従事する労働者の健康診断結果を、事業者が労働基準監督署長に報告する際に使用する書式です。労働安全衛生法に基づき、これらの物質による健康障害を防止し、労働者の健康管理を徹底するために用いられます。 ■利用するシーンについて ・有機溶剤を使用する作業現場で、定期健康診断を実施した後に、その結果を監督署へ報告する際に使用します。 ・新規採用や配置転換時、有機溶剤業務への従事開始前後に必要な健康診断の結果を提出する場面で活用されます。 ■利用する目的について ・労働者が有機溶剤による健康障害を未然に防ぐため、作業環境や健康状態の把握を目的としています。 ・法令遵守の一環として、労働基準監督署に必要な情報を適切に報告することを目的とします。 ■利用するメリットについて ・労働者の健康状態を定期的に確認し、早期発見・早期対応が可能になります。 ・事業者が法令を遵守し、安全で健全な作業環境を維持することができます。 ・健康管理記録として保存することで、労働者や事業所双方の信頼性向上につながります。 なお、令和7年1月1日より有機溶剤等健康診断結果報告は、インターネット上での申請（電子申請）が義務化されました。ただし、PCの未所持などの事情により困難な場合、当分の間は書面による報告も可能となっています（※所轄の労働基準監督署へ提出）。 こちらは無料でダウンロードできる、有機溶剤等健康診断結果報告書のテンプレートです。本テンプレートはPDFで作成されており、厚生労働省のホームページでも入手することが可能です。 ※出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/index.html）

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頭頸部外傷症候群等の長期療養者を事業主が再就労させ又は新たに常用労働者として雇い入れ、職種転換訓練を実施するときに給付金をもらうための申請書

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業務上又は通勤による負傷や疾病が治ったとき、身体に一定の障害が残った場合に、障害給付の給付を受けるための申請書類

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■有害業務に係る歯科健康診断結果報告書とは 労働安全衛生規則に基づき、歯やその支持組織に有害な業務に従事する労働者の健康状態を管理するための書式です。2022年10月の改正ですべての事業者に対して報告が義務付けられ、従来の定期健康診断報告書から独立した形式になりました。具体的な有害物質の業務内容や有所見者数の記載が求められ、労働者の健康障害防止に役立ちます。 ■利用するシーン ・雇入れ時：有害業務に新規配属される労働者に対し、歯科健康診断を実施した際に報告が必要です。 ・定期検査後：6カ月ごとに実施する歯科健康診断の結果を、所轄の労働基準監督署へ提出します。。 ・配置転換時：有害業務への異動があった場合、速やかに報告書を作成します。 ■利用する目的 ・法令遵守：労働者50人未満の事業者も含め、全事業者に報告が義務化されています。 ・健康管理：酸や粉じんに曝露（ばくろ）する労働者の歯科疾患を、早期に発見・予防します。 ・環境改善：診断結果を基に、作業環境の見直しや配置転換を検討できます。 ■利用するメリット ・業務効率化：記入項目が明確化されているため、容易に作成できます。 ・リスク低減：法的義務を履行することで行政指導を回避できます。 ・福利厚生：労働者の健康維持を通じて、職場環境の向上や信頼性の強化につながります。 なお、令和7年1月1日より有害な業務に係る歯科健康診断結果報告については、インターネット上での申請（電子申請）が義務とされているものの、事情により困難な場合には、当分の間は書面による報告も可能です（※所轄の労働基準監督署へ提出）。 こちらはPDFで作成された、無料でダウンロードが可能な有害業務に係る歯科健康診断結果報告書です。なお、厚生労働省のホームページでも入手することができます。 ※出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/index.html）

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業務時・通勤時に負傷し又は疾病にかかって療養のため労働することができず、そのために賃金を受けられない日が４日以上に及ぶとき、休業補償を請求するために提出する申請書

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療養給付を受けている被災者が、指定病院等を変更しようとするときに届け出るための書類

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傷病の程度に変更があったとき、又は傷病が治ゆして療養の必要がなくなったときに届け出るための書類

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短期間で事業場を転々と移動した労働者が、慢性的に進行する特定の疾病を患った場合で、原因となった事業場を特定できないとき、又は疾病の原因となった有害業務に従事した事業場が廃止され、休業待機３日間について休業補償を受けることができないとき等に提出する申請書

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休業特別支給金の支給の申請をするときに提出する書類

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業務災害または通勤災害により怪我や病気で欠勤し、その間の給与が出ないときに給付金をもらうために提出する書類

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健康保険出産育児一時金支給申請書の記入例です。この申請書は、労働者が出産や育児休業に伴う給付金を受けるために提出する書類です。申請者は、労働者自身またはその配偶者が出産した場合や育児休業を取得した場合に利用します。この申請書には、申請者の個人情報や労働条件、出産・育児の詳細、給付金の支給先などが記載されます。また、医師の診断書や出産届の写し、育児休業の届け出書などの添付書類も必要です。申請書を提出することで、労働者は出産や育児に伴う一時金を受けるための手続きを行います。

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特別加入の脱退申請をするときに提出する申請書

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「帰郷旅費支給除外認定申請書」は、その者が正当な理由で解雇されたときに旅費の負担を除外してもらうために提出する書類です。満１８歳に満たない者が解雇の日から１４日以内に帰郷する場合には、その旅費を負担しなければなりません。この書類を用いることで、解雇に関する正当な理由について詳しく説明し、必要な情報を提供することで、帰郷旅費の支払いを免除する手続きをスムーズに進めることができます。

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一定の職業訓練を受ける労働者について労働基準法の規定の特例を受けようとするときに提出する申請書類

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軽易な業務に従事する者・断続的労働に従事する者の最低賃金の適用除外の許可をもらうために提出する申請書類

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所定労働時間の特に短い者の最低賃金の適用除外の許可をもらうために提出する申請書類

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基礎的な技能及び知識を習得させるための職業訓練を受ける者の最低賃金の適用除外の許可をもらうために提出する申請書類

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試の使用期間中の者の最低賃金の適用除外の許可をもらうために提出する申請書類

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精神又は身体の障害者を雇用するときに最低賃金の適用除外の許可をもらうために提出する申請書類

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この「休職期間中に定年退職年齢到達に伴う再雇用要求書」は、独特かつ重要な雇用シーンに対応するための専門的な文書テンプレートです。 日本の職場において、休職中に定年退職年齢を迎えた従業員が、その後も継続して勤務したいと希望する際に活用できます。 高年齢者雇用安定法では65歳までの雇用確保措置が義務付けられていますが、休職という特殊な状況下での定年到達に関して明確な規定がない企業も多く、このような場合に本文書が役立ちます。 このテンプレートは丁寧な敬語と論理的な構成で、再雇用を求める正当な理由を明確に伝えるよう設計されています。 申請者の基本情報、勤務履歴、具体的な希望条件などを簡潔に記載できるフォーマットになっており、健康状態の回復や継続的な貢献意欲を効果的に伝えることができます。 特に「申請理由」の部分では、法的根拠と個人的資質の両面から再雇用の妥当性を主張できる構成となっています。 主な適用場面としては、病気休職、育児・介護休職、もしくはその他の理由による休職中に定年退職年齢に達した方が、復職と同時に再雇用を希望する状況において有効です。 また、会社側に再雇用拒否の明確な規定がないことを確認している場合に特に効果を発揮します。 正式な書面として会社側に提出することで、公式な検討と回答を促すことができるでしょう。 適宜ご編集の上でご利用いただければと存じます。

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「私有スマートデバイス利用許可申請書」とは、企業内で従業員が自分のスマートデバイス（スマートフォンやタブレットなど）を職場で使用すること（BYOD）を許可してもらうために提出する書類です。 この申請書は、企業が定めた情報セキュリティやデータ保護の基準を定めた関連諸規程を遵守することを条件としています。適宜ご編集の上でご利用いただければと存じます。 （備考） BYODのメリットとしては「コスト削減」、デメリットとしては「セキュリティリスク」が挙げられます。

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本「復職申請書」とは、復職を希望する社員が会社の人事部に提出する社内文書です。 この文書は、休職後、心身の健康状態が改善し、医師から復職可能とする診断書が提出された際に、同診断書を添付して人事宛に提出します。 なお、復職後のリハビリ期間中に求める配慮（例えば、業務変更、短縮勤務、残業制限など）を記載する項目がある点に特徴があります。 適宜ご編集の上でご利用いただければと存じます。

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